Laporan kasus perbaikan fraktur sekunder pada ujung proksimal metakarpal radius dan ulna

1. Detail Kasus

1.1 Informasi Dasar

Anjing (bernama Fuhua), 4 tahun, jantan, 12 kg. Tanggal pemeriksaan: 2 April 2009. 1.2 Riwayat Medis

Pasien ini sebelumnya pernah diperiksa di rumah sakit kami pada tanggal 17 Januari 2009. Saat itu, anjing tersebut sangat gugup dan takut menyentuh tanah dengan kaki depan kirinya. Pasien mengeluh telah tertabrak mobil pada malam sebelumnya. Pemeriksaan klinis tidak menunjukkan kelainan lain. Untuk menentukan tingkat cedera pada kaki yang terkena, dilakukan rontgen anteroposterior pada kedua kaki depan (lihat gambar di bawah, kiri).

Pasien didiagnosis mengalami fraktur transversal pada ujung proksimal metakarpal radius dan ulna di tungkai depan kiri, yang memerlukan fiksasi internal. Karena pemilik tidak mampu menanggung biaya operasi, mereka memilih fiksasi eksternal dengan bidai dan kemudian pulang untuk pemulihan. Pasien kembali ke rumah sakit kami pada tanggal 2 April 2009, mengeluhkan pemulihan yang lambat setelah menjalani fiksasi internal di rumah sakit lain dua bulan sebelumnya. Lebih lanjut, pasien datang ke rumah sakit kami dengan kelainan pascaoperasi dan tidak ada perbaikan, yang menyebabkan pasien kembali.

1.3 Pemeriksaan Klinis

Pengukuran suhu (T), denyut nadi (P), dan pernapasan (R) anjing tersebut normal, dan status gizinya baik. Kelainan pola makan, usus, dan saluran kemih normal, dan kondisi mentalnya baik. Anjing tersebut pincang pada kaki depan kiri, dan kaki tersebut mengalami deformasi parah di lokasi patah tulang semula. Terdapat tonjolan lokal di bagian medial berukuran 5 x 3 x 3 cm. Palpasi menunjukkan massa yang keras, tidak berubah-ubah, dan tidak nyeri, dengan epidermis yang utuh.

1.4 Pemeriksaan Sinar-X dan Laboratorium

Pemeriksaan sinar-X menunjukkan plat berlubang ganda 4 x 75 yang terpasang di sisi kanan puntung radius, dengan kawat ligatur melingkar. Lokasi fraktur asli bergeser secara signifikan ke medial dan anterior pada radius dan ulna. Kalus yang luas telah terbentuk pada puntung ulna, dan hiperplasia tulang terdapat pada radius. Analisis darah rutin dan biokimia pada dasarnya normal, dengan jumlah trombosit 130 x 10⁹/L (175-500). Pemeriksaan neurologis tidak menunjukkan kelainan yang signifikan.

1.5 Rencana dan Prosedur Perawatan

Ringkasan dan Diskusi 2.

2.1 Anatomi Bedah, Pemilihan Pendekatan, dan Pemilihan Implan Ortopedi

2.1.1 Kelompok Otot

Otot-otot lengan bawah dan telapak kaki bekerja pada sendi pergelangan tangan dan jari. Bagian tengah otot-otot ini terletak pada permukaan dorsolateral dan palmar lengan bawah. Sebagian besar merupakan otot berbentuk gelendong dengan banyak tendon yang berasal dari humerus distal dan tulang lengan bawah proksimal dan bertransisi menjadi tendon di dekat sendi pergelangan tangan. Sebagian lainnya terbungkus dalam selubung tendon. Otot-otot tungkai depan dapat dibagi menjadi otot dorsolateral dan palmar.

Otot-otot dorsolateral, dari anterior ke posterior, meliputi extensor carpi radialis, extensor digitorum communis, dan extensor digitorum lateralis. Di bawah extensor digitorum pada lengan bawah, terdapat otot-otot ekstensor oblik pergelangan tangan.

Otot extensor carpi radialis meluruskan pergelangan tangan dan menstabilkan sendi bahu, siku, dan pergelangan tangan saat berdiri. Otot extensor digitorum communis meluruskan jari dan pergelangan tangan serta menekuk siku. Otot extensor digitorum lateral meluruskan jari dan pergelangan tangan. Lapisan superfisial otot palmar terdiri dari otot fleksor pergelangan tangan, termasuk fleksor carpi lateral, fleksor carpi radial, dan fleksor carpi ulnaris. Lapisan dalam terdiri dari otot fleksor jari, termasuk fleksor digitorum superfisial dan fleksor profundus. Fleksor carpi lateral menekuk pergelangan tangan dan meluruskan siku; fleksor carpi ulnaris menekuk pergelangan tangan dan meluruskan siku; fleksor carpi radial menekuk pergelangan tangan dan meluruskan siku. Fleksor digitorum superfisial menekuk jari dan pergelangan tangan selama berolahraga dan mempertahankan sudut sendi di bawah siku saat berdiri, menopang berat badan. Otot fleksor digitorum dalam berfungsi dengan cara yang sama seperti otot fleksor digitorum superfisial.

2.1.2 Pembuluh Darah dan Saraf

Arteri dan vena tungkai depan berasal dari arteri dan vena aksilaris dan tersebar di seluruh otot dan kulit lengan bawah. Vena sefalika, yang berasal dari vena aksilaris dan mencapai langsung ke sisi ventral sendi pergelangan tangan, memiliki dampak terbesar pada lokasi pembedahan. Perhatian khusus harus diberikan saat memisahkan otot. Cedera dapat dengan mudah menyebabkan suplai darah yang buruk ke tungkai yang terkena.

Saraf tungkai depan meliputi cabang superfisial saraf sirkumfleks, cabang distal saraf ulnaris, dan saraf medianus.

2.1.3 Pemilihan Pendekatan Bedah

Untuk jenis fraktur ini, dua pendekatan, medial dan lateral, digunakan, tergantung pada preferensi ahli bedah. Perbedaan antara kedua pendekatan ini adalah pendekatan lateral memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap struktur radial dan ulnar serta memiliki distribusi pembuluh darah dan saraf yang lebih sedikit daripada pendekatan medial. Dalam hal ini, penulis percaya bahwa pendekatan lateral lebih intuitif, langsung, dan memberikan kondisi tegangan implan yang lebih akurat secara biomekanis.

2.1.4 Pemilihan dan Penanaman Implan Ortopedi

Untuk jenis fraktur ini, fiksasi pelat direkomendasikan. Tergantung pada ukuran dan berat anjing, pemasangan paku intrameduler atau kawat juga dapat digunakan untuk meningkatkan stabilitas dan kapasitas menahan beban. Penulis percaya bahwa pelat dengan setidaknya tiga lubang harus dipilih untuk memaksimalkan keselarasan paralel dari dua tulang yang patah. Dalam kasus ini, pelat kompresi 4x60 dipilih. Karena pembentukan kalus yang luas di ujung fraktur, kalus tersebut dihilangkan untuk memastikan penyembuhan tungkai yang optimal. Lokasi implantasi dipilih di permukaan median anterior radius.

2.2 Diskusi

2.2.1 Definisi

Jenis fraktur ini sering disebabkan oleh benturan eksternal yang tiba-tiba. Hewan tersebut mungkin pincang atau melompat. Edema otot dan subkutan umum terjadi selama fase cedera akut. Pembedahan biasanya dilakukan 3-5 hari setelah cedera, ketika pembengkakan lokal telah mereda dan rasa sakit telah hilang.

2.2.2 Pilihan Metode Fiksasi

Fiksasi internal adalah metode yang lebih disukai untuk jenis fraktur ini.

2.2.3 Memilih Pendekatan Bedah

Untuk pembedahan fraktur, pendekatan yang kita pilih harus mempertimbangkan lokasi cedera; spesies hewan, ukuran, dan bentuk tubuh; jenis fraktur; tingkat kerusakan jaringan lunak dan risiko infeksi pascaoperasi. Kita harus memastikan bahwa anatomi dan fungsi fisiologis lokasi pembedahan diminimalkan. Dalam hal ini, penulis percaya bahwa pendekatan lateral menawarkan keuntungan seperti diseksi yang lebih mudah, kerusakan jaringan yang lebih sedikit, dan akses yang lebih mudah ke lokasi luka. 2.2.4 Pembedahan

Sendi pergelangan tangan harus dibalut dengan perban steril untuk mencegah kontaminasi lokasi operasi dan mempermudah akses. Untuk perbaikan fraktur sekunder, pembentukan kalus atau tulang baru yang luas di ujung fraktur memerlukan diseksi minimal selama operasi untuk menghindari penurunan kualitas operasi (dalam kasus ini, pertumbuhan kalus yang luas pada periosteum radial dan ulnar secara signifikan meningkatkan kesulitan diseksi). Foto rontgen pascaoperasi sangat penting untuk memastikan reduksi fraktur yang memadai dan ukuran serta penempatan implan yang tepat (untuk menghindari kontaminasi luka selama prosedur).

2.2.5 Pemulihan Pascaoperasi

Evaluasi praoperasi yang ketat, teknik intraoperatif yang cermat, dan perawatan pascaoperasi yang teliti sangat penting untuk pemulihan dari fraktur. Umumnya, hiperplasia periosteal dan pembentukan kalus terjadi 20 hari setelah operasi; tulang baru mulai terbentuk di ujung fraktur 30-40 hari kemudian; penyembuhan selesai dalam 3 bulan; dan penyerapan kalus dimulai setelah 6 bulan, yang pada akhirnya mengembalikan ujung fraktur menjadi permukaan yang rata.

2.2.6 Pelepasan Implan Ortopedi

Keputusan untuk mencabut implan ortopedi bergantung pada tingkat penyembuhan tulang dan preferensi pasien.

3. Pelajaran yang Dipetik

Penulis meyakini ada tiga alasan kegagalan operasi awal dalam kasus ini: Pertama, pemilihan pelat tidak tepat. Pelat dua lubang memiliki stabilitas yang sangat buruk. Meskipun ahli bedah melakukan ligasi kawat melingkar pada area yang terkena, efeknya masih tidak memuaskan. Kedua, sekrup dibor terlalu dangkal dan terlalu dekat dengan puntung. Keterlibatan sekrup yang tidak memadai dapat dengan mudah menyebabkan sekrup terlepas, sementara terlalu dekat dengan puntung juga dapat menyebabkan sekrup bergerak dan mematahkan tulang. Ketiga, fiksasi eksternal tidak digunakan pada anjing ini. Fiksasi eksternal memainkan peran penting setelah operasi ortopedi, karena sifat penahan bebannya yang efektif dan ketahanan terhadap torsi dan benturan. Selain itu, ada beberapa kesalahan kecil selama operasi awal, seperti metode ligasi kawat. Karena permukaan pelat yang halus, kawat dapat dengan mudah bergerak bebas, menjadi beban alih-alih memenuhi tujuannya. Alur yang sesuai dapat diukir pada permukaan tulang yang utuh untuk meningkatkan stabilitas kawat. Pelat juga dipangkas. Kerusakan pada pelat itu sendiri sangat disarankan. Faktor-faktor ini juga memengaruhi keberhasilan operasi. Operasi ortopedi yang sukses menuntut standar tinggi dari dokter bedah, peralatan, dan staf perawat. Faktor-faktor kuncinya adalah sebagai berikut:

Kemampuan komunikasi yang sangat baik dari sang ahli bedah: Operasi ortopedi seringkali mahal, dan perbedaan psikologis pasien, toleransi keuangan, serta kepercayaan terhadap teknologi medis rumah sakit dapat secara langsung menentukan apakah operasi dapat berjalan lancar.